Как сделать операцию по полису ОМС

Подавляющее большинства граждан нашей страны восстанавливает здоровье, используя возможности системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Обследование специалистами, медикаментозное обеспечение, лечение зубов в рамках ОМС стали привычными реалиями наших дней. Но ОМС предоставляет возможность провести бесплатно и более ответственные медицинские вмешательства, в том числе хирургические. Как сделать операцию по полису ОМС вы узнаете в этой статье.

Операции по полису ОМС

Какие операции можно сделать по ОМС

Перечень распространенных бесплатных операций по полису ОМС включает следующие вмешательства:

1.Хирургические операции на глазах:

  • при катаракте хрусталика глаза;
  • вмешательство при косоглазии, в том числе страбизма у детей;
  • травматической деформации сетчатки;
  • глаукоме;
  • выявление врожденных аномалий.

2. Сентопластика (исправление перегородки носа) при следующих показаниях:

  • нарушены дыхательные функции;
  • отсутствие обоняния;
  • отёчность слизистой;
  • не стойкость к ОРВИ;
  • не стандартное дыхание, храпение;
  • чрезмерная сухость пазух, систематические боли.

3. Удаление желчного пузыря при наличии холецистита, расстройствах функционирования (холестероз, желчнокаменных проявлений).

4. Операция Мармара (болезни органов половой системы мужчин) при показаниях:

  • варикоцеле второй и последующих стадий;
  • невозможностью оплодотворения (спермовыделения);
  • болезненные ощущения;
  • эстетика;
  • изменения мошоночной ткани.

5. Артроскопия суставов.

6. Операции на венах при венозных заболеваниях.

7. Болезней области гинекологии.

8. Грудного отдела (онкология, патологические изменения лёгких).

9. Вальгуса стоп.

Представленный список является не полным перечнем бесплатных хирургических вмешательств при наличии полиса ОМС. Вмешательства косметического характера (например: бариатрическая операция), к бесплатной медпомощи не относят.

В перечень бесплатных хирургических операций периодически вносят изменения, направленные на расширение возможностей граждан по восстановлению здоровья путём оперативного вмешательства. Обновленный список бесплатных операций направляют зарегистрированным в программе ОМС медучреждениям и страховым компаниям. Информация является открытой.

Перечень операций

Кто может получать бесплатные медицинские услуги

Получить бесплатную помощь на территории страны имеют право все категории граждан, заключившие в установленном порядке договора ОМС:

  • имеющие трудовые отношения с предприятиями, организациями сферы производства, потребления и распределения материальных благ;
  • получающие средства или вознаграждения по лицензионным, научным, издательским договорам отчуждения;
  • частные предприниматели и иные категории, обеспечивающие себя самостоятельно;
  • руководители и участники фермерских предприятий;
  • участники общин, задействованные в народных промыслах и родовой хозяйственной деятельности;
  • граждане, не имеющие работу (дети до восемнадцатилетнего возраста, взрослые на пенсионном обеспечении, подростки — проходящие обучение, безработные, опекун до трёхлетнего возраста ребёнка, по уходу за инвалидом первой группы или взрослого человека после восьмидесятилетнего возраста)
  • военнослужащие, служащие специальных организаций, включая и медработников;
  • иностранцы, законно пребывающие на территории страны и занимающиеся трудовой деятельностью, рамках, разрешённых нормативно – правовыми актами государства;
  • лица, которые установленным порядком получили статус беженцев.

Учреждения Министерства здравоохранения не имеют право отказать в предоставлении экстренной бесплатной медпомощи, включая специализированную, лицам, не заключившим договора ОМС или с отсутствующими сведениями об их полисе единой базе ФОМС.

Перечень лиц, имеющих право на бесплатные операции

Где можно проходить лечение на бесплатной основе

Бесплатную медпомощь по ОМС указанные выше категории граждан имеют право получить на территории всей страны, не зависимо от наличия регистрации по месту их жительства, места пребывания или отсутствия таковых в момент обращения.

Застрахованное лицо вправе выбрать любое профильное медучреждение на территории России, по его мнению, способное провести операцию с наилучшими результатами. При этом медучреждение должно в установленном порядке участвовать в системе ФОМС.

Лечебные учреждения (больницы, поликлиники и прочие) становятся участниками системы после заключения договором о сотрудничестве с ОМС. При наличии квоты отказать в проведении оперативного вмешательства при показаниях проведения операции они не могут.

Следует помнить, длительность срока ожидания плановой операции в ином регионе, как и по месту жительства больного, может занимать значительное время. Это связано со строгим квотированием операций ввиду значительных финансовых затрат на её проведение, а также большого количества обращающихся пациентов.

При выборе медучреждения для плановой операции следует учитывать следующие нюансы:

  • страховое покрытие распространяется лишь на проведение операции;
  • качество работы практикующих хирургов примерно равное, как в поликлиниках столичных регионов, так и местных медучреждений. В первом случае операции сопровождает совершеннейшее оборудование, во втором – опыт проведения множественных операций;
  • время ожидания бесплатной операции. В больших городах оно может занимать длительное время (до года и более), за которое могут возникнуть значительные осложнения, тогда как в местной хирургии ожидание займёт меньше времени;
  • стоимость оплаты услуг, не предусмотренных покрытием ОМС.

Немаловажное значение имеет возможность проконсультироваться в ходе послеоперационной реабилитации у хирурга, проводившего операцию. При нахождении медучреждения на значительном удалении предполагаются дополнительные денежные расходы.

Где делать операцию по оМС

Пошаговая инструкция

Получение хирургической помощи по страховому покрытию ОМС представлено не сложной процедурой, включающей следующие этапы:

  1. Посещение лечащего доктора в прикрепленном медучреждении. После изучения анализов и осмотра пациента он оценивает показания к проведению хирургического вмешательства. При их наличии доктор обязан выписать направление в профильную поликлинику. Пациент имеет право заявить о его направлении для операции в предварительно выбранное медучреждение.
  2. После получения направления пациент регистрируется на приём для консультации в выбранном учреждении. Регистрация проводится личным посещением или другим, предусмотренным больницей образом.
  3. Для оформления документов и консультации прибыть в назначенное время к врачу больницы. Предоставить ему направление, документ удостоверяющий личность, договор страхования (полис), результаты исследования и медицинскую карту. Доктор принимает решение о необходимости помещения в больницу. Разъясняет, что относиться к бесплатной помощи, а за что придется платить.
  4. Принятие решения о помещении пациента на время операции в больницу сопровождается дополнительными исследованиями анализов.
  5. В течение десяти рабочих дней получение уведомления о дате проведения оперативного вмешательства.
  6. В назначенный день пациента госпитализируют.

О квоте. Их определяют в зависимости от финансовой возможности ФОМС, территориальных отделений регионов компенсировать затраченные расходные материалы, работу специалистов и персонала при проведении определённого количества хирургических операций.

Государственные медучреждения, участвующие в системе ОМС, приобретают лекарственные средства, медикаменты, оборудование для проведения хирургических операций в рамках размеров финансирования. Закупка осуществляется на основе организации конкурсов. Где определяющим фактором представлена конечная цена поставки. Таким образом, при проведении операций по ОМС не следует рассчитывать на передовые образцы эндопротезов и прочего.

Квот по операциям в рамках ОМС

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Проведение хирургического вмешательства по ОМС проводится бесплатно. Оно включает: непосредственное проведение операции, наркоз (при необходимости), расходные материалы, применение специализированного оборудования. Требование учреждения о дополнительной оплате являются не законными. Но пациент самостоятельно финансирует проезд к месту проведения операции и обратно, предоперационное проживание вне пределов медучреждения. Возможность возмездного предоставления дополнительных возможностей допускается в отношении получения услуг, не включенных в перечень системы ОМС. В их числе:

  • проведение анонимной диагностики по желанию пациента (исключение ВИЧ);
  • манипуляции, проводимые с выездом к пациенту на дом (диагностика, консультация, врачевание), за исключением физической невозможности пациента прибыть для этого в медучреждение;
  • диагностика и медицинские процедуры по сексопатологиям;
  • логопедические мероприятия взрослого населения;
  • прививки за исключением, предусмотренных ОМС;
  • после операционные мероприятия, включая санаторное, если они не предусмотрены программой страхования;
  • манипуляции косметологического порядка;
  • протезирование ротовой полости, за исключением случае, предусмотренных ОМС;
  • психологическое сопровождение пациента;
  • методические мероприятия по ознакомлению с патронажем, оказанию доврачебной помощи и подобное.

Лечебные учреждения, предоставляющие наряду с бесплатными возмездные услуги, обязаны проинформировать об их существовании путём размещения списков и прейскурантов на стендах приемных. Вместе с тем, при решении о госпитализации, пациента знакомят лично о платных возможностях улучшить условия пребывания в стационарном отделении больницы.

Застрахованное лицо вправе обратиться к страховщику или ФОМС для уточнения законности истребования дополнительных средств при нахождении в медучреждении, оплате услуг и лекарственных препаратов.

Оплата дополнительных услуг

Что делать если отказывают в операции при наличии полиса ОМС

Низкая осведомлённость населения о своих правах на медобслуживание по обязательному медицинскому страхованию не редко приводит к соглашательству при необоснованном отказе в оказании медпомощи или истребовании дополнительных денег за процедуры, в том числе хирургических операций. Изменяют ситуацию возможность ознакомиться с условиями, порядком и перечнем услуг на официальных сайтах Минздрава и ФОМС.

Установление факта нарушения должно сопровождаться мерами по защите личных прав, в том числе обращениями:

  1. Руководству медучреждения.
  2. Районное (городское) управление здравоохранения.
  3. Страхову компанию, сопровождающую договор ОМС.
  4. Территориальное подразделение ФОМС.
  5. Федеральное управление ОМС.
  6. Комиссионный экспертный арбитраж.
  7. Судебным инстанциям.

Заявление о нарушении законных прав пациента при предоставлении страхового покрытия ОМС оформляется в деловом сдержанном стиле и содержит:

  • информацию о лице, чьи права были нарушены;
  • сведения о заключении договора страхования (полиса);
  • реквизиты медучреждения, отказавшего в предоставлении медпомощи, или допустившего иные нарушения;
  • период лечебных процедур или не должного содержания на стационарном лечении;
  • течение событий, обстоятельства, принудивших пациента израсходовать личные денежные средства, их объем.

К заявлению прилагают необходимые для доказательств нарушения медицинские и финансовые документы (выписки из истории, чеки оплаты медикаментов и прочее).

Поделиться ссылкой:

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Scroll Up