Система обязательного медицинского страхования в России

В Российской Федерации обязательное медицинское страхование введено в 1993 году. Его цель — соблюдение права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Это право законодательно закреплено на уровне Конституции страны и является одним из составляющих социальной защиты граждан. Государство определяет объем и атрибуты оказываемой помощи лечебными учреждениями.

Система ОМС

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование представлено в форме государственной программы социальной защиты слоев населения. Предназначено для обеспечения граждан страны одинаковым правом получения лечебной поддержки. Оно позволяет гарантировать каждому жителю страны бесплатное предоставление оговоренного объема лечебных услуг после нарушения здоровья или появлении заболеваний.

Законодательные акты страны гарантируют бесплатное медицинское обслуживание:

  • госпитализация по ОМС, экстренную помощь;
  • амбулаторное обслуживание, стационарное;
  • ПЭТ КТ по ОМС.

Осуществить страхование может любой человек. Пол, национальность, возраст, социальное положение значения не имеют.

Субъекты страхования

В упомянутой программе субъектами обязательного медицинского страхования являются следующие лица:

  • физические индивидуумы, имеющие договор обязательного медицинского страхования;
  • страховщики, обладающие соответственной лицензией;
  • территориальные, федеральные фонды;
  • лечебные заведения, имеющие разрешение на осуществление подобного вида деятельности.

Упомянутая система омс включает не только всех россиян, но и иностранцев, длительно находящихся на территории страны. Последние имеют право обладать страховым полисом.

Предприятия различной формы собственности осуществляют денежные перечисления в фонды на счет ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования

Основные виды ОМС

Нынешний полюс обязательного медицинского страхования насчитывает три разновидности:

  • лист бумаги размером A5, снабженным специальным штрих-кодом;
  • пластиковая карта с интегральным программируемым модулем;
  • электронное приложение с уникальным номером.

Несколько лет назад сертификаты выпускались разного формата, но с 2011 года практикуются свидетельства ОМС нового образца. Выбрать вид страхового свидетельства предоставляется каждому гражданину, что регламентируется законодательством.

Новорожденных

Новорожденные подлежат страхованию в течение первых 30 дней жизни по материнскому полису. Полученный документ имеет месячную длительность, до получения свидетельства о рождении государственного образца.

Детей

Получив свидетельство регистрации рождения, родители берут на себя обязательство страхования ребенка. По достижении совершеннолетия, либо полной дееспособности, молодой человек выбирает страховое общество по своему усмотрению.

Иностранцев

Третий год подряд пребывание иностранных граждан в России регламентируется наличием договора о страховании здоровья. Он оформляется на весь период пребывания в стране и не зависит от его продолжительности. Данный договор обязательного медицинского страхования служит дополнительным подтверждением законности нахождения иностранца в России.

Пенсионеров

Данное обязательство лежит на плечах работодателя, предоставляющего трудоустройство. Одновременно с начислением заработной платы, работодатель перечисляет взносы в ОПС и ОМС. Желающим самостоятельно делать пенсионные отчисления, предлагается подписать договор с негосударственным пенсионным фондом.

Виды ОМС

Путешественников

Выезд россиян за пределы страны обязательно сопровождается заключением страхового документа. Он является необходимым условием, чтобы получить выездную визу. Договор защиты здоровья будет гарантировать своевременную медицинскую помощь и ее оплату в любом государстве мира без траты личных денег при посещении больницы.

ОМС в РФ

Принятый федеральный закон об обязательном медицинском страховании регулирует взаимоотношения между субъектами и участниками процедуры — страховщиками, страхователями, фондами, государственными органами. Определяет правовое положение лица и объекта его деятельности.

Упомянутые субъекты обязательного медицинского страхования состоят во взаимоотношениях с различными подзаконными правовыми актами федеральных регионов страны. Это позволяет рассматривать каждый страховой прецедент индивидуальным порядком. Строгое соблюдение закона обеспечивается контролем со стороны федерального, регионального фондов.

Медицинское страхование является одной из составных частей государственной программы социального страхования, предоставляет гражданам страны равные права получения медицинской, лечебной помощи. Осуществляется за счет денежных поступлений из фонда обязательного медицинского страхования в оговоренных законом объемах и условиях. Законом определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Таковыми являются:

  • застрахованные индивидуумы;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд;
  • территориальные фонды.
Структура ОМС

Основная программа

Российская базовая программа обязательного медицинского страхования представляется частью программы госгарантий бесплатной медицины. Она устанавливает категории помощи, каталог страховых случаев, построение расценок на их оплату, способы оплаты.

Данная программа омс предусматривает следующие категории лечебной помощи:

  • эндемия, паразитарные болезни;
  • опухоли злокачественной природы;
  • патологии желез внутренней секреции, иммунной системы;
  • болезни глаз, уха, сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
  • пищеварительных органов и др.

Предусмотрен так же гастроэнтеролог по ОМС, а с 2016 года компьютерная томография — ПЭТ КТ по ОМС.

Прошедшая базовая программа обязательного медицинского страхования 2017 года включала 1,6 триллиона рублей, при общем доходе Фонда 1,7 трлн. Государственная помощь местным органам составила 93% от суммарного дохода, при нормативе выделений на одного человека 9 т.р. В 2019 году базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС запланирована в размере 1,76 трлн р.

Страхователь

Согласно закону об обязательном медицинском страховании в российской федерации страхователем выступают юридические, физические лица, имеющие права и обязанности субъектов ОМС. Таковыми представлены:

  • органы местной власти, самоуправления;
  • юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы;
  • адвокаты.

К этой категории относятся физические лица с наемными работниками, за которых они выплачивают страховые платежи.

Страховщик

Действующая система предусматривает страховщика, коим представлен Федеральный фонд. Создан на основании Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Кто такой страховщик

Страховые медорганизации

Организации подобного типа осуществляют некоторые полномочия страховщиков, контроль деятельности медучреждений. Данные организации оказывают услуги ОМС на основании заключенных соглашений по оплате медицинских, лечебных услуг. Наиболее крупными формированиями подобного типа позиционируют Макс-М, Росно-МС, Согаз-Мед, Росгосстрах.

Договор

Несколько лет назад практиковались разные свидетельства обязательного страхования. Однако с 2011 года начался переход на формат унифицированного образца документа. Нынешний сертификат выпускается в форме пластиковой карточки не ограничивающей срок действия. Временное свидетельство ограничивается длительностью пребывания в стране иностранных граждан.

Использование сертификата старого образца не ограничивает права его обладателя, но указанное омс время имеет продолжительность не более одного года. Посмотреть дату окончания действия сертификата рекомендуется на обратной его стороне. По истечении указанной даты, человеку необходимо заменить его новым документом.

Где получить ОМС

Получающие впервые полис граждане, самостоятельно обращаются в выбранное страховое учреждение. Вначале им выдается временный сертификат, подтверждающий оформление постоянного документа, обладающего полным правом его использования. На изготовление персонального документа ОМС отводится 30 рабочих дней, после чего он обменивается на постоянный полис. Сертификаты нового образца не подлежат ежегодному продлению, обмену при смене места жительства, или места работы. В любом случае страховка ОМС человеку будет обеспечена.

Как получить ОМС через госуслуги

Получить страховой документ через сайт Госуслуги возможно пока жителям Санкт-Петербурга. Полис является полностью виртуальным, для его подтверждения человеку необходимо предоставить гражданский паспорт.

Получение ОМС через сайт Госуслуги

Права страхователя

Застрахованный индивидуум или учреждение имеет право:

  • участвовать во всех степенях медицинского страхования;
  • выбирать на свое усмотрение страховые медицинские предприятия;
  • контролировать выполнение условий соглашения.

Следует добавить, что не все страхователи могут самостоятельно выбрать пункты ОМС. Органы исполнительной власти, самоуправления, следуя законодательству, выбирают страхователя после проведения тендера.

С 2010 года система обязательного медицинского страхования включает в работу не только муниципальные клиники по ОМС, но и частные, находящиеся в реестре Фонда. Законодательство позволяет обслуживать участников ОМС в частных клиниках, которые получают компенсацию из территориального фонда. Выбрать подходящее лечебное учреждение поможет ОМС аутсорсинг. Войдя на портал ОМС аутсорсинг партнер, можно ознакомиться с отзывами о работе лечебных учреждений.

Обязанности страхователя

Страхователи — участники системы ОМС и их функции таковы:

  • физическое, корпоративное лицо должно пройти регистрацию в территориальном образовании;
  • заключить соглашение на медицинское страхование ОМС;
  • предоставлять данные о показателях здоровья вышеупомянутым организациям;
  • выплачивать страховые взносы;
  • по возможности избегать негативных факторов, воздействующих на здоровье.

Указанные обязанности закреплены законами Российской Федерации.

Обязанности страхователя

Ответственность страхователя

Данное лицо несет обязательство за несоблюдение норм. Постоянное пренебрежение законодательством грозит обернуться более жестким наказанием.

Ответственность медицинских организаций

Данные учреждения несут обязательства за полное и качественное исполнение, соблюдение условий контракта. Их контроль осуществляется со стороны территориальных образований. Выявив нарушения, фонд вправе наложить на страховое агентство денежный штраф.

Контроль предоставления помощи

Федеральный закон наложил обязанность контроля должностного порядка, качества исполнения лечебных услуг медицинскими заведениями. Крупные страховые агентства имеют специализированные отделы для проведения изучения качества, защиты мандата страхователей. Прецедентом для проведения расследования служат и отзывы на портале ОМС аутсорсинг партнер.

Как оформить полис

Получить страховой сертификат, возможно не посещая пункты ОМС. Компании Ингосстрах, Росно-МС и другие предлагают приобрести полис ОМС онлайн. Конечно, это подразумевает, что заявитель оформит заявление на получение документа по интернету, но вручат ему пластиковое свидетельство только в офисе компании.

Для получения полиса необходимо:

  • гражданину РФ предъявить паспорт, обязательное пенсионное свидетельство;
  • детям до 14 лет — родители предоставляют регистрацию о рождении;
  • иностранцы — свидетельство регистрации;
  • беженцы — справку из миграционного центра.

Полис иностранцев, беженцев ограничивается временем их пребывания на территории страны.

Топ 10 компаний работающих по ОМС

Топ компаний по ОМС

На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

Основными критериями оценки компаний являются наличие на сайте:

  • полной информации об услугах предприятия;
  • информации о пунктах выдачи полиса;
  • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
  • прав, обязанностей граждан.

После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

  • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение финансирования целевых программ;
  • контроль их использования.

Фонд осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

Заключение

Новые положения обязательного медицинского страхования функционируют в России с 2011 года. Страховые полисы предоставляют право бесплатного медицинского обслуживания, ПЭТ КТ по ОМС жителям страны, детям, пенсионерам и зарубежным гостям. Законодательство РФ предоставляет возможность заключить договор на обязательное и добровольное медицинское страхование. Последнее предполагает получение более квалифицированных лечебно-профилактических услуг, которые не учитываются программой обязательного страхования. Оба документа действительны на всей территории страны. Чтобы узнать отзывы о работе любого медицинского учреждения, используют ОМС аутсорсинг.

Поделиться ссылкой:

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Scroll Up